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AFAQ AIR Languedoc-Roussillon
Les Echelles de la Ville
Antigone
3, place Paul Bec
34000 Montpellier
Tél. : 04 67 15 96 60
Fax : 04 67 15 96 69
Accueil >> Odeurs >> Formulaire d'observations olfactives >>
Formulaire d'observations olfactives

Faites-nous part de vos observations sur les nuisances olfactives proches de votre domicile ou de votre lieu de travail.

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Lieu et date de la gêne

Lieu cocher cette case si lieu identique à l'adresse du plaignant
Numéro
Voie
Code postal
Commune
Date* Date (format jj/mm/aaaa)
Heure h
Durée de la gênede h   à   h

Description de la gêne

Nature
Odeurs ?
Picotements ?
Autres ?

Durée
Quelques minutes ?
Quelques heures
1-2 jours ?
Plusieurs jours ?

Gêne
Pas gêné
Peu gêné
Gêné
Très gêné

Irritation
Pas irritante
Peu irritante
Irritante
Très irritante

Origine supposée (éventuellement)
Odeur ressemblant à ...
Acide
Ammoniac
Brûlé
Caoutchouc brûlé
Caramel
Café
Chimique
Chlore
Chou pourri
Compost
Déchets ménagers
Egoût
Essence
Gazs d\échappement
Goudron
Matière fécale
Peinture
Plastique brûlé
Parfum d'ambiance
Soufre
Vomi
Autre

Remarques